Revisiones de Literatura

Las teleconsultas de atención primaria pueden integrarse en la entrega de atención en centros médicos o dirigirse directamente a los pacientes, en la llamada telemedicina directa al consumidor (DTC). A diferencia de los proveedores tradicionales, los de DTC no tienen conexión con los centros de atención primaria de los pacientes. Aunque la telemedicina DTC es cada vez más popular por su acceso inmediato a profesionales de la salud a través de plataformas digitales, su conveniencia tiene un impacto significativo en el consumo de atención médica.

Los análisis rigurosos sobre los efectos de la telemedicina en el consumo de atención médica son escasos, ya que es un fenómeno relativamente nuevo. Un estudio realizado por Cecilia Dahlgren y colegas investigó estos impactos en un contexto sueco, evaluando el corto y mediano plazo de la telemedicina DTC en el consumo de atención primaria. La muestra incluyó a todos los residentes de la Región de Estocolmo que tuvieron al menos una consulta médica (por telemedicina o presencial) durante la primera mitad de 2018. Los usuarios de DTC se emparejaron 1:2 con controles que no usaron telemedicina DTC pero tuvieron consultas cara a cara durante el mismo período.

Los autores propusieron tres mecanismos que podrían tener un impacto a corto plazo en el consumo de atención médica entre los usuarios de telemedicina DTC. El primero, la tecnología, con sus limitaciones inherentes, puede aumentar las consultas presenciales adicionales para ciertos problemas de salud. El segundo, el sector de telemedicina DTC, compuesto por proveedores privados con modelos de reembolso por pago por contacto, puede provocar un uso excesivo y consultas innecesarias, generando mayores gastos. El tercero, dado que los diagnósticos y afecciones de los usuarios de DTC suelen ser menos graves por sus umbrales más bajos, podrían requerir menos consultas subsecuentes a corto plazo. El cuarto mecanismo, el comportamiento del paciente, podría tener un impacto a mediano plazo, aunque su efecto no fue tan evidente.

Los resultados indicaron que los usuarios de DTC aumentaron su consumo de atención médica más que los controles, principalmente a corto plazo (dentro de un mes), aunque también se observó a medio plazo (entre 2 y 6 meses después de la consulta inicial). Estos efectos pueden ser resultado tanto de limitaciones tecnológicas como de incentivos para los proveedores. Desde una perspectiva de políticas públicas, los autores subrayan la importancia de investigar qué diagnósticos y tratamientos son adecuados para la telemedicina DTC, fomentando su uso donde sea más rentable y limitándolo donde no lo sea.

Referencia

Dahlgren, C., Spånberg, E., Sveréus, S., Dackehag, M., Wändell, P., & Rehnberg, C. (2024). Short-and intermediate-term impact of DTC telemedicine consultations on subsequent healthcare consumption. The European Journal of Health Economics, 25(1), 157-176.

Una revisión sistemática de 28 estudios que comparan resultados de consulta cara-a-cara versus teleconsulta (vía telefónica o videollamada), en atención de primer nivel y de salud mental, concluye que ambas modalidades de atención son igualmente efectivas, a la vez que mantienen la calidad del cuidado. Sin embargo, la teleconsulta no es adecuada para todo tipo de paciente y requiere de condiciones adecuadas por parte de quien brinda la atención.

Las consultas cara-a-cara son preferidas en pacientes con condiciones de mayor riesgo, que requieren examen físico o que no se pueden comunicar adecuadamente en videoconferencia o por teléfono. De modo contrario, los pacientes que más se benefician de la teleconsulta son aquellos con condiciones crónicas, que requieren seguimiento con un mismo médico tratante y pacientes que tienen dificultades de desplazamiento para llegar al centro de salud, sea por discapacidad física, dispersión geográfica o por razones de trabajo. La teleconsulta puede ser más efectiva para pacientes que tienen mayor adherencia a las intervenciones, para quienes tienen mayor nivel de educación y que tienen facilidad para expresar sus síntomas, además de habilidades de manejo de tecnología. Además, la efectividad de la tele consulta suele ser mayor cuando ya se conoce previamente al profesional de la salud que lo atiende. Por otro lado, la efectividad de la tele consulta resulta menor en pacientes que tienen problemas de memoria o aquellos que tienen menor nivel de educación, ya que tienen problemas al momento de recordar las indicaciones que les da el profesional, afectando la resolución clínica. Desde el punto de vista del sistema de salud, las consultas remotas tienen el potencial de mejorar la equidad y la accesibilidad a la atención de salud, particularmente en sectores de bajos ingresos o poblaciones vulnerables que tienen limitado acceso a la atención de salud mental. Sin embargo, se requiere una implementación apropiada, que incluya el entrenamiento del profesional de la salud en el uso de tecnologías, la integración de los sistemas de información, la evaluación del servicio y un manejo adecuado de los aspectos técnicos. Todo aquello permite asegurar la efectividad y la calidad de las intervenciones clínicas.

En relación con los costos, las consultas remotas reducen los costos y la carga de trabajo del médico general, al disminuir la duración de la consulta. En general, toma alrededor de 10 minutos, comparado con los 15 a 30 minutos que puede durar la consulta cara a cara. Para el usuario, la tele consulta ahorra tiempo de desplazamiento y costos de traslado y estacionamiento. Por otro lado, las consultas remotas también reducen el uso de medicamentos, la utilización de exámenes de laboratorio e imágenes, por episodio. Sin embargo, la consulta cara cara reduce las visitas de seguimiento médico en comparación con la teleconsulta y tiene mayor efectividad en problemas de salud que requieren de un vínculo entre el paciente y su tratante, por ejemplo, en tratamientos relacionados con adicciones y psicoterapia. En esos casos, la duración de la terapia, la discontinuidad de tratamiento y las recaídas son mayores, al comparar con la consulta presencial. Como contraparte, para el tratamiento de la depresión, ambas modalidades de consulta tienen el mismo efecto en reducir los síntomas depresivos.

En resumen, la teleconsulta es más aceptada y tiene mejores resultados en pacientes más jóvenes y en profesionales sanitarios que tienen mayor capacidad técnica. Implementar la tecnología de videoconferencia en atención primaria tiene desafíos, tanto para los pacientes como para el personal clínico, requiriendo ciertas condiciones de uso para el paciente, mejoras de la infraestructura, a la vez de la capacitación del personal.

Referencia

Carrillo de Albornoz, S., Sia, K. L., & Harris, A. (2022). The effectiveness of teleconsultations in primary care: systematic review. Family Practice, 39(1), 168-182. 

La pandemia de COVID-19 fue un evento transformador para los sistemas de salud en todo el mundo, exponiendo debilidades y destacando la necesidad de innovación. En este contexto, el uso de la telemedicina en la atención primaria ganó relevancia, ofreciendo una forma segura de continuar brindando servicios de salud mientras se limitaba la propagación del virus. De hecho, Garattini y su equipo señalan que la telemedicina puede ser un recurso valioso para mejorar la eficiencia y accesibilidad en la atención primaria, siempre que se implemente adecuadamente y se usen tecnologías confiables.

En Europa, la atención primaria es el primer nivel de contacto para individuos y familias, proporcionando atención continua, integral y coordinada. Sin embargo, la implementación de estos servicios varía según el país, dependiendo de la riqueza nacional y del tipo de sistema de salud. A lo largo de la pandemia, la telemedicina ha demostrado ser eficaz en el manejo de enfermedades crónicas y en la reducción de costos tanto para los pacientes como para los sistemas de salud. A pesar de su potencial, la adopción de la telemedicina en la atención primaria ha sido limitada. Esto se debe a varias preocupaciones. Primero, el conocimiento limitado de tecnología por parte de profesionales de la salud y pacientes solía ser un problema, aunque ha mejorado notablemente en años recientes. Ahora, la telemedicina se considera un complemento a la atención tradicional, no un reemplazo total. Otro problema es la necesidad de decisiones personalizadas para evitar desigualdades en el acceso a los servicios de salud. Aunque la telemedicina puede ampliar el alcance de la atención, no debería ser la única opción para los pacientes. También hay preocupaciones éticas y legales, especialmente relacionadas con la confidencialidad del paciente y la falta de regulaciones claras. Aunque la privacidad es importante, muchos pacientes con enfermedades crónicas prefieren la comunicación rápida con sus médicos, incluso si esto implica algunos riesgos para la privacidad. Finalmente, los desafíos económicos también han limitado la adopción de la telemedicina. En sistemas de salud fragmentados, como en algunos países europeos donde los médicos generales trabajan de forma independiente, puede ser difícil establecer tarifas adecuadas para la telemedicina, lo que afecta tanto la adopción como la sostenibilidad de esta tecnología.

La visión futura de la telemedicina en la atención primaria busca reducir las desigualdades en el acceso a los servicios de salud, con especial enfoque en las personas trabajadoras y las poblaciones en áreas remotas. Una propuesta central es la creación de centros integrados de atención primaria, abiertos durante horas extendidas y con un equipo diverso de profesionales de la salud, para mejorar la comunicación y la coordinación en la atención de los pacientes. Estos centros facilitarían el acceso a la atención, ofrecerían servicios más flexibles y ampliarían los servicios domiciliarios y la gestión de atención fuera del horario habitual. Además, estos centros de atención primaria deberían aprovechar mejor las herramientas tecnológicas para optimizar la gestión de registros médicos electrónicos y desarrollar formas colaborativas de documentación clínica. Esto sería particularmente útil para profesionales de la salud que practican telemedicina. El desarrollo de habilidades tecnológicas dentro del equipo de atención primaria permitiría a los profesionales recuperar tiempo para interactuar con sus pacientes, contribuyendo a reducir el riesgo de agotamiento laboral. En cuanto a la financiación, el enfoque sugerido se basa en la planificación y el presupuesto en lugar de la competencia de precios, para garantizar una distribución equitativa de recursos y servicios de salud. El monitoreo detallado de costos y resultados es fundamental para asegurar la sostenibilidad y la equidad del sistema, de modo que los recursos se utilicen eficazmente y se logre un impacto positivo en la salud de la población.

Referencia

Garattini, L., Badinella Martini, M., & Zanetti, M. (2021). More room for telemedicine after COVID-19: lessons for primary care?. The European Journal of Health Economics, 22(2), 183-186.